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Nein

Weiß nicht

Versicherer (falls bekannt)

Polizzen-Nummer (falls bekannt)

Kurze Schilderung des Sachverhalts:

Worum geht es, was möchten Sie erreichen? Wenige Sätze genügen. Sollten irgendwelche Fristen einzuhalten sein, ersuchen wir um telefonische Kontaktaufnahme, eine Fristenüberwachung erfolgt vor Mandatsübernahme nicht.

Bestätigung(erforderlich)

Ich willige in die Verarbeitung meiner Daten gemäß Datenschutzerklärung ein.

Ein Auftrag / Mandatsverhältnis kommt hiermit noch nicht zustande, es entstehen für mich durch das Absenden des Formulars keine Kosten. Ich nehme dies zur Kenntnis und stimme zu.

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